Este registro busca identificar y apoyar a personas que viven con Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) en Panamá.
La información es confidencial y será utilizada únicamente para brindar apoyo, conectar recursos y fortalecer nuestra comunidad.
1. NombreSegundo nombreApellidos2. Edad3. Dirección de residencia (solo barrio o corregimiento, no es necesario dar la dirección exacta)4. Teléfono o contacto (WhatsApp preferible)
5. ¿Tienes diagnóstico de ELA confirmado? Sí No En proceso6. Año del diagnóstico7. Nombre del Doctor8. ¿Deseas que te contactemos en el futuro para actividades de pacientes o beneficios relacionados con ELA? Sí No9. ¿Recuerdas en qué año comenzaste a sentir los primeros síntomas?10. ¿Actualmente estás tomando algún medicamento para la ELA? Sí No11. Si tu respuesta es sí, ¿cómo lo obtienes? A través de la CSS Lo compro por cuenta propia Otro
12. ¿Qué tipo de apoyo necesitas actualmente? Silla de ruedas Silla eléctrica Terapias físicas Terapia respiratoria Medicamentos Apoyo psicológico Apoyo para cuidadores Información sobre la enfermedad Otros
13. ¿Cuentas con un cuidador? Sí No14. Nombre de la persona responsable o cuidador15. Parentesco16. Teléfono o contacto de la persona responsable17. ¿Tu familia necesita orientación o apoyo psicológico? Sí No
18. Autorizo a Pasión por Vivir a utilizar esta información de manera confidencial con el fin de contactarme, brindarme apoyo y desarrollar iniciativas para personas con ELA en Panamá. Sí, autorizo No aceptoEnviar resultado
